Коррекционно – педагогическая работа по преодолению афазии.

Большой вклад по разработке принципов и приемов преодоления афазии внесли Э. С. Бейн, М. К. Бурлакова (Шохор-Троцкая), Т. Г. Визель, А. Р. Лурия, Л. С. Цветкова.

В логопедической работе по преодолению афазии используются общие дидактические принципы обучения (наглядность, доступность, сознательность), однако в связи с тем, что восстановление речевых функций отличается от формирующего обучения, что высшие корковые функции уже говорящего и пишущего человека организованы несколько иначе, чем у начинающего говорить ребенка (А. Р. Лурия, 1969, Л. С. Выготский, 1984), при разработке плана коррекционно-педагогической работы следует придерживаться следующих положений:

1. После завершения обследования больного, логопед определяет, какая область второго или третьего «функционального блока» мозга больного пострадала в результате инсульта или травмы, какие области мозга больного сохранены: у большинства больных с афазией оказываются сохранными функции правого полушария; при афазиях, возникающих при поражении височной или теменной долей левого полушария, прежде всего используются планирующие, программирующие и контролирующие функции левой лобной доли, обеспечивающие принцип сознательности восстановительного обучения. Именно сохранность функций правого полушария и третьего «функционального блока» левого полушария позволяет воспитать у больного установку на восстановление нарушенной речи. Продолжительность логопедических занятий с больными при всех формах афазии составляет два-три года систематических (в стационаре и амбулаторно) занятий. Однако нельзя информировать больного о столь долгом сроке восстановления функций речи.

2. Выбор приемов коррекционно-педагогической работы зависит от этапа, или стадии восстановления речевых функций. В первые дни после инсульта работа ведется при относительно пассивном участии больного в процессе восстановления речи. Используются методики, растормаживающие речевые функции и предупреждающие на раннем этапе восстановления такие речевые расстройства как аграмматизм типа «телеграфного стиля» при эфферентной моторной афазии и обилие литеральных парафазии при афферентной моторной афазии. На более поздних этапах восстановления речевых функций больному объясняется структура и план занятий, даются средства, которыми он может пользоваться при выполнении задания и т. п.

3. Коррекционно-педагогическая система занятий предполагает такой выбор приемов работы, который позволил бы либо восстановить первично нарушенную предпосылку (при ее неполной поломке), либо реорганизовать сохранные звенья речевой функции. Например, компенсаторное развитие акустического контроля при афферентной моторной афазии — это не просто замещение нарушенного кинестетического контроля акустическим для восстановления письма, чтения и понимания, а развитие сохранных периферийно расположенных анализаторных элементов, постепенное накопление возможности их использования для деятельности дефектной функции. При сенсорной афазии процесс восстановления фонематического слуха осуществляется путем использования сохранной оптической, кинестетической, а главное, смысловой дифференциации слов, близких по звучанию.

4. Независимо от того, какая первичная нейропсихологическая предпосылка оказывается нарушенной, при любой форме афазии ведется работа над всеми сторонами речи: над экспрессивной речью, пониманием, письмом и чтением.

5. При всех формах афазии восстанавливается коммуникативная функция речи, развивается самоконтроль за ней. Лишь при понимании больным характера своих ошибок можно создать условия для его контроля за своей речью, за планом повествования за коррекцией литеральных или вербальных парафазии и т. п.

6. При всех формах афазии ведется работа над восстановлением словесных понятий, включением их в различные словосочетания.

7. В работе используются развернутые внешние опоры и постепенная их интериоризация по мере перестройки и автоматизации нарушенной функции. К таким опорам относятся при динамической афазии схемы предложения и метод фишек, позволяющие восстанавливать самостоятельное развернутое высказывание, при других формах афазии — схема выбора способов артикуляции при произвольной организации артикуляторных укладов фонем, схемы, используемые для преодоления импрессивного аграмматизма.

Динамика восстановления нарушенных речевых функций зависит от места и объема очага поражения, от формы афазии, сроков начала восстановительного обучения и преморбидного уровня больного.

При афазиях, возникших вследствие кровоизлияния в мозг, речь восстанавливается лучше, чем при тромбоэмболии сосудов головного мозга или обширных травмах мозга. Афазические расстройства у 5—6 летних детей (в большинстве случаев травматического происхождения) преодолеваются быстрее, чем у школьников и взрослых.
Коррекционно-педагогическая работа начинается с первых недель и дней с момента инсульта или травмы по разрешению врача и под его контролем. Раннее начало занятий предотвращает фиксацию патологических симптомов и направляет восстановление по наиболее целесообразному пути. Восстановление нарушенных психических функций достигается при длительных логопедических занятиях.

При афазии проводятся индивидуальные и групповые логопедические занятия. Индивидуальная форма работы считается основной, так как именно она обеспечивает максимальный учет речевых особенностей больного, тесный личный контакт с ним, а также большую возможность психотерапевтического воздействия. Длительность каждого занятия на раннем этапе после инсульта в среднем от 10 до 15 минут 2 раза в день, на поздних этапах — 30—40 минут не реже 3 раз в неделю. Для групповых занятий (три — пять человек) с однотипными формами речевых расстройств и относительно одинаковой стадией восстановления речи время занятий 45—50 минут.

Логопед должен разъяснить родным особенности личности больного, связанные с тяжестью заболевания. На конкретных примерах объясняется обязательность его посильного участия в жизни семьи. Даются инструкции для работы по восстановлению речи.

Проблема компенсации.

Мозг обладает важным свойством – способностью к компенсации, это позволяет предположить, что возвращение больному с афазией речи в принципе возможно. Используют два вида компенсаторных механизмов: прямой и обходной пути. Соответственно в обучении применяют два вида направленного воздействия.

Первый вид – прямые растормаживающие методы работы. Используются на начальной стадии и рассчитаны на использование резервных возможностей. В результате поражения произошли нейродинамические изменения в КГМ (скорости, активность, координированность протекания нервных процессов). Данные методы способствуют выходу нервных клеток из состояния временного угнетения.

Второй вид направленного воздействия подразумевает компенсацию на основе перестройки способа реализации. Для этого привлекаются различные межфункциональные связи, причем те из них, которые не были ведущими до заболевания. Формирование «обходного» пути осуществляется за счет привлечения других афферентаций. Например, при преодолении артикуляторной апраксии часто используют оптико-тактильный метод. Подключаются оптико-тактильные внешние опоры, которые в онтогенезе были дополнительными, а не основными.

Прямые методы рассчитаны на непроизвольное всплывание в памяти больных хорошо упроченных навыков. Обходные методы предполагают произвольное освоение способов восприятия речи и собственного говорения. Пострадавшая функция теперь будет реализовываться новым, непривычным для больного способом.

Принципы восстановительного обучения при афазии (Э.С. Бейн).

Учет этапа или стадии восстановления речевых функций.

На раннем этапе работа ведется при относительно пассивном участии больного. На более поздних этапах восстановления речи больному объясняют структуру, план занятия, поставленные перед ним задачи.

Учет первично – нарушенной предпосылки, нейропсихологического фактора, лежащего в основе той или иной формы афазии. Исходя из этого, ставятся дифференцированные задачи обучения и подбираются дифференцированные методы обучения.

Принцип системности опирается на представление о речи как о сложной функциональной системе, структурные компоненты которой находятся в тесной взаимосвязи. Логопедическое воздействие при любой форме афазии направлено на все стороны речи, поскольку независимо от того, какая предпосылка нарушена, расстраиваются экспрессивная речь, понимание, чтение и письмо.

Восстановление словесных понятий.

При всех формах афазии больные затрудняются в выборе лексических средств языка. Наблюдаются бедность словарного запаса, вербальные парафазии.

Принцип контроля сформулирован П.К. Анохиным, Н.А. Бернштейном и А.Р.Лурией и исходит из положения, лишь постоянный поток обратной сигнализации обеспечивает сличение действия с программой и своевременное исправление ошибок. Лишь при понимании больным своих ошибок можно создать условия для контроля за речью, коррекцией вербальны, литеральных парафазий и планом повествования. Контроль за речью становится предметом сознания больного.
Принцип личностно-ориентированного подхода.

Больной на всех этапах испытывает чувство бессилия в преодолении речевых нарушений и изменении социального статуса. Преодоление состояния депрессии и воспитание в больном установки на восстановление речевой функции – первоочередная задача логопеда.

Принцип коммуникативной направленности.

Коррекционное обучение исходит из задач восстановления коммуникативной функции речи, а не устранения проявлений определенных симптомов. Необходимо максимально облегчить больному общение с людьми в разных ситуациях.
Принцип использования внешних опор.

Необходимо использовать систему развернутых внешних средств, которые программируют то или иное речевое действие, впоследствии содействуют его интериоризации и развивают самоконтроль у больных с афазией.

Принцип комплексности.

Восстанавливать необходимо не только нарушенные речевые функции, но и неречевые высшие функции, т.к. доказано стимулирующее влияние невербальной деятельности на речевую функцию.

Методические требования к материалу:

• Материал не должен «загружать» внимание больного. Работа ведется на малом объеме и малом разнообразии материала. И только после относительного восстановления умения говорить и понимать объем материала увеличивается.
• Сложность вербального материала должна соответствовать возможностям больного (фонетика, длина слов, длина фраз, текста).
• Материал должен быть эмоционально насыщен. Следует опираться на личностные и профессиональные предпочтения больного. Тема занятия должна стимулировать положительные эмоции.

Эффективность восстановительного обучения при афазии зависит от следующих факторов:

1. Место и объем очага поражения. При афазиях, возникших вследствие кровоизлияния в мозг, речь восстанавливается лучше, чем при тромбоэмболии или травмы головы. Афазия у детей 5-6 лет преодолевается быстрее, чем у школьников и взрослых.
2. Форма афазии и степень тяжести проявлений
3. Наличие признаков левшества
4. Сроки начала восстановительного обучения
5. Общее соматическое состояние
6. Возможность организации амбулаторных занятий
7. Преморбидный уровень
8. Взаимоотношения с родственниками

Все это факторы, обеспечивающие длительность, систематичность логопедических занятий.

Организация коррекционной работы.

Коррекционно-развивающая работа начинается с первых недель и дней после инсульта или после травмы по разрешению врача и под его контролем. Чем раньше началось восстановительное обучение, тем менее вероятна фиксация патологических симптомов. Восстановление речи – это длительный процесс упорных систематических занятий при максимальной настойчивости не только логопеда, но и самого больного.

При афазии проводятся индивидуальные и групповые логопедические занятия. Индивидуальная форма работы считается основной, так как именно она обеспечивает максимальный учет речевых проявлений афазии у каждого конкретного больного, и т.д. на раннем этапе 2 раза в день по 10 -15 минут, на поздних каждый день или не менее трёх раз в неделю по 30 -40 минут. Возможны групповые занятия по 45 – 50 минут, но с одинаковыми нарушениями и не более 5 человек. Огромная роль принадлежит разъяснительной работе с близкими и родными больного.